Anmelde­formular

Fax-Vorlage/Anmeldebogen für neue Patienten zur Mit-/Weiterbehandlung durch das Wundzentrum Langenselbold

1. Bitte laden Sie sich das Formular zur Angabe der Kontaktdaten, Wundart, Lokalisation etc. herunter (PDF-Download s.u.)
2. Drucken Sie das Formular aus und füllen Sie die entsprechenden Felder aus.
3. Senden Sie uns das ausgefüllte Formular per Fax an 06184 – 99 28 67 oder per Post.

Natürlich können Sie uns auch telefonisch kontaktieren.

Vielen Dank!