Überleitungs­konzept

Entlassungsmanagement für Menschen mit chronischen Wunden oder postoperativen Wundheilungsstörungen von der stationären Behandlung in die ambulante Weiterversorgung

Die Versorgungsstruktur von Menschen mit chronischen Wunden hat sich in den vergangenen Jahren ständig verbessert. Im Wesentlichen dazu beigetragen hat der gültige „Expertenstandard zur Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden“.

Tagtäglich werden Patienten erfolgreich in Kliniken behandelt und sobald als möglich zurück in häusliche, d.h. ambulante Versorgungsstrukturen entlassen.
Die vorgegebene Verweildauer in der Klinik reicht für die vollständige Abheilung von Wunden sehr oft nicht aus. Insbesondere sekundär heilende Wunden, welche durch postoperative Wundheilungsstörungen einhergehen und/oder chronische Wunden wie Dekubitus, Ulcus cruris (venosum, arteriosum und mixtum) und das diabetische Fußulcus, benötigen eine längere Abheilungsdauer und müssen im ambulanten Bereich fachgerecht weiterversorgt werden.

Der „Expertenstandard Entlassungsmanagement“ (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege 2009) beschreibt die Bemühung, die Versorgungskontinuität zu sichern. Zitat aus dem Expertenstandard Entlassungsmanagement:

„Jeder Patient mit einem poststationären Pflege- und Unterstützungsbedarf erhält ein individuelles Entlassungsmanagement zur Sicherung einer kontinuierlichen, bedarfsgerechten Versorgung.“ „Versorgungsbrüche bei der Entlassung bergen gesundheitliche Risiken und führen zu unnötiger Belastung von Patienten und ihren Angehörigen sowie zu möglicherweise hohen Folgekosten.“

Das vorliegende Überleitungskonzept ist speziell auf die Entlassung von Patienten mit chronischen Wunden bzw. postoperativen Wundheilungsstörungen ausgerichtet.
Es beinhaltet die Vernetzung und kooperative Zusammenarbeit zwischen Klinik, Wundzentrum, den Haus- bzw. Fachärzten, den Pflegediensten, sowie Physiotherapeuten und Orthopädietechnikern und orientiert sich an dem Entlassungsmanagement § 39 SGB V.

Die geordnete Entlassungsstruktur soll dazu dienen, einen zeitnahen Informationsfluss an alle an der Behandlung Beteiligten sowie die kontinuierliche und fachgerechte Versorgung mit einem individuellen Verbandsregime sicherstellen.

Die Mitarbeiter des Wundzentrums Langenselbold werden nach Einarbeitung zum zertifizierten Wundexperten ICW bzw. zertifizierten Wundassistenten nach DgfW fort-bzw. weitergebildet.


Vorteile der geordneten Entlassungsstruktur :

  • Bessere Verzahnung zwischen stationärer und ambulanter Behandlung.
  • Patienten werden schneller in ihr soziales Umfeld zurückgeführt
  • Arbeitsausfallzeiten können unter Umständen reduziert werden.
  • Die sach- und fachgerechte Wundbehandlung nach dem aktuellsten Stand der Wissenschaft gibt Therapiesicherheit und führt zur bestmöglichen Nutzung aller Ressourcen innerhalb eines bestehenden interdisziplinären Netzwerkes.
  • Der Mitarbeiter des Wundzentrums Langenselbold ist für den Patienten, wie für die Hausärzte und Pflegedienste, sowie andere Beteiligte an den Versorgungsstrukturen ein kompetenter Ansprechpartner.
  • Derzeit entstehen außer den gesetzlichen Zuzahlungen zu den Verbandstoffen, dem zu behandelnden Patienten keine weiteren Mehrkosten.
  • Die Mitarbeiter des Wundzentrums Langenselbold, in Kooperation mit dem Sanitätsfachhandel NCW GmbH (Netzwerk Chronische Wunde) stellen alle benötigten Verbandstoffe bereit und tragen dafür Sorge, dass ein sach-und fachgerechter Umgang mit den angewandten Verbandmaterialien sichergestellt ist.
  • Aufgrund dessen könnte eine frühzeitige Entlassung des Patienten angestrebt werden und somit unter Umständen eine Kostenreduktion resultieren
  • Regelmäßige Wundvisiten durch Mitarbeiter des Wundzentrums Langenselbold optimieren die Vermeidung von „Drehtüreffekten“. Eine sich entwickelnde Verschlechterung einer Wundsituation kann schnell erkannt und entsprechend beeinflusst werden.
  • Nach Entlassung eines Patienten wird die Klinik für einen festgelegten
    Zeitraum über den weiteren Behandlungsverlauf informiert.
  • Ein geregeltes Überleitungsmanagement mit festen Ansprechpartnern des Wundzentrums Langenselbold vereinfacht die Patientenentlassung.
  • Jede Station der Klinik, jeder Stationsarzt oder der Sozialdienst können Patienten zur Überleitung von Montag bis Freitag telefonisch bzw. per Anmeldeformular im Wundzentrum Lagenselbold anmelden.
  • Der Hausarzt übernimmt die Verordnung der notwendigen Verbandmaterialien.
  • Bei gleichzeitiger Inanspruchnahme eines ambulanten Pflegedienstes stellt der Hausarzt die Verordnung für häusliche Krankenpflege gemäß §132a SGB5 aus.
  • Nach jedem Hausbesuchstermin erhält der behandelnde Hausarzt eine aktuelle Wunddokumentation
  • Nach genauer Anleitung durch den Mitarbeiter (Wundexperte ICW / WAcert DgfW bzw. MPB)  des Wundzentrums Langenselbold übernimmt der Pflegedienst die weitere Versorgung der Wunde im festgelegten Versorgungsrhythmus anhand der Behandlungsalgorithmen.
  • Die Wundvisite wird gemeinsam (wenn vorhanden) mit dem ambulanten Pflegedienst und dem  Mitarbeiter des Wundzentrums Langenselbold durchgeführt. Sie dient der Therapieüberprüfung sowie der Überprüfung einer notwendigen Intervention.
  • Der behandelnde Hausarzt wird durch den Mitarbeiter des Wundzentrums Langenselbold über den Entlassungstermin informiert
  • Innerhalb 48h nach Entlassung erfolgt die Erstdokumentation in den ambulanten Versorgungsstrukturen, nach ärztlicher Absprache gemeinsam mit dem jeweiligen ambulanten Pflegedienst, der Pflegeeinrichtung und oder den Angehörigen
  • Je nach häuslichem Umfeld werden gemeinsam mit dem behandelnden Arzt sowohl die phasengerechte Wundtherapie nach aktuellstem Stand der Wissenschaft als auch eine Beratung von zusätzlichen Maßnahmen wie Druckentlastung, Schuhversorgung, ect. getroffen
  • Zur Qualitätssicherung wird der 2. Wundbegutachtungstermin binnen 7 Tagen erfolgen.
  • Die weiteren Wundbegutachtungstermine werden individuell situativ bis zur Abheilung erfolgen (bei stabilen Wundverhältnissen in der Regel im Rhythmus von 2-3 Wochen).
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